Fokus på korrekt dosering af Pro-Epanutin

23. juni 2014

Sundhedsstyrelsen opfordrer sygehusene til at være særligt opmærksomme på risikoen for fejldoseringer af krampemedicinen Pro-Epanutin.

Baggrunden er, at Patientombuddet har identificeret 16 hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som alle handler om, at sundhedspersonale er blevet forvirrede omkring brugen af det krampestillende middel Pro-Epanutin.

Pro-Epanutin er et koncentrat til injektionsvæske, som bruges i akutte situationer ved f.eks. feberkramper hos børn eller ved epileptiske anfald. Pro-Epanutin bruges meget sjældent, og nogle afdelinger har ikke produktet som standardsortiment, da det ikke er førstevalg ved akutte kramper. En del personale kender derfor ikke produktet, hvilket øger risikoen for fejldosering.

Forvirringen opstår, fordi Pro-Epanutin indeholder stoffet fosphenytoin. Når Pro-Epanutin injiceres i kroppen omdannes fosphenytoin til det aktive stof phenytoin, men omdannelsen sker ikke i forholdet 1:1. Der forvirrer personalet, og det øger risikoen for fejldosering.

Der har været to alvorlige hændelser på grund af forvirringen, hvoraf den ene resulterede i hjertestop og den anden i forgiftning, som blandt andet gav svær leverpåvirkning, nyrepåvirkning og skade på muskelvævet. De andre hændelser er endt uden skade for patienterne.

For at mindske risikoen for fejldosering fremover har Sundhedsstyrelsen, det relevante medicinalfirma og Patientombuddet sammen udarbejdet en såkaldt OBS-meddelelse, som skal gøre sundhedspersonalet opmærksomme på problematikken.

I OBS-meddelelsen opfordres personalet på sygehusene til: 

  • at være opmærksomme på risikoen for fejldosering
  • at gennemgå nyeste indlægsseddel eller produktresumé og opdatere afdelingernes instrukser i henhold til den gældende produktinformation
  • at øge fokus på sikkerheden i den generelle håndtering af lægemidlet. 

OBS’en er udsendt af Patientombuddet mandag d. 23. juni 2014 og kan ses her: Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin) 

Derudover er Sundhedsstyrelsen i dialog med medicinalfirmaet og de øvrige europæiske lægemiddelmyndigheder om muligheden for flere forebyggende initiativer, der kan forhindre fejldoseringer af krampemedicinen Pro-Epanutin.

Fik du svar på dine spørgsmål?

Beskriv, hvordan vi kan forbedre hjemmesiden. Vær opmærksom på, at vi ikke besvarer spørgsmål stillet via denne funktion.