Mere sikker ordination af blodfortyndende midler

Samarbejde mellem medicinalvirksomheder, apoteker og myndigheder har elimineret en hyppig årsag til fejldosering af blodfortyndende midler.

Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen har i samarbejde med medicinalvirksomhederne Pfizer og LEO Pharma afsluttet et omfattende projekt for at ændre styrkebestemmelsen af lavmolekylære hepariner, som er blodfortyndende midler, der typisk anvendes på hospitaler. Ændringen betyder, at styrken på præparaterne nu i ordinationssystemerne angives entydigt, som internationale enheder (IE) pr. forfyldt sprøjte. Dermed er en tidligere hyppig årsag til fejlordinationer elimineret.

I 2013 begyndte Styrelsen for Patientsikkerhed at modtage rapporter om utilsigtede hændelser, der handlede om fejlordinationer med Innohep og Fragmin, og i begyndelsen af 2015 blev styrelsen desuden kontaktet af flere regioner, som fortalte om problematikken. Apotekerforeningen kunne desuden oplyse om, at et apotek, der havde undersøgt recepter på Innohep nærmere, havde fundet, at der var fejl i ca. 70 pct. af recepterne.

På den baggrund indledte Styrelsen for Patientsikkerhed dialog med Lægemiddelstyrelsen, som allerede havde igangsat en analyse med henblik på at finde en løsning på problemet. Lægemiddelstyrelsens analyse og evaluering samt dialog med bl.a. Apotekerforeningen og sygehusapotekerne viste, at lægerne ikke kunne skelne mellem de forskellige sprøjters dosering og dermed kanylens faktiske dosis i ordinationssystemerne, hvilket forårsagede fejlordinationer. Fejldosering af Fragmin eller Innohep kan i yderste konsekvens føre til, at patienten forbløder eller får en blodprop.

Den løsning, som Lægemiddelstyrelsen og producenterne nåede frem til, var at splitte de eksisterende markedsføringstilladelser op og gøre styrkebetegnelsen entydig i lægernes ordinationssystemer. Ændringerne er løbende trådt i kraft i perioden fra marts til juni 2015 for Fragmin og fra november 2016 til januar 2017 for Innohep.

Henrik Tor Jensen, farmaceut ved Humlebæk Apotek, var en af de apotekere, der i 2015 rettede henvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed for at gøre opmærksom på problemet. Han ser ikke længere den type fejl, der i sin tid fik ham til at reagere. ”Tidligere så vi hyppigt fejl på recepterne og var jævnligt i kontakt med lægerne for at dobbelttjekke deres ordinationer, men vi har faktisk ikke opdaget nogen fejl, siden ændringerne trådte i kraft. Min umiddelbare vurdering er, at det er et eksempel på en tilbagevendende fejl, som man mere eller mindre har elimineret,” siger Henrik Tor Jensen.

Siden ændringerne trådte i kraft, er der sket et fald i antallet af rapporter om utilsigtede hændelser, der drejer sig om forvekslinger i ordinationen af forfyldte sprøjter med forskellige mængder. ”Vi kan ikke entydigt sige, hvorfor antallet af rapporter er faldet, men der er grund til at glæde sig over det konstruktive samarbejde mellem medicinalvirksomheder, apoteker og myndigheder. Det er et godt eksempel på, hvordan vi i fællesskab kan styrke patientsikkerheden,” siger overlæge Lena Graversen, kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed.