Rapport om risikosituationslægemidler

12. oktober 2011

En ny undersøgelse, foretaget af en arbejdsgruppe tilknyttet Lægemiddelstyrelsens netværk "Forebyggelse af medicineringsfejl", har vist, at det stort set er de samme grupper af lægemidler, som har været involveret i situationer, der har ført til såkaldte utilsigtede hændelser(1) fra 1970'erne og frem til i dag.

Undersøgelsen viser, at det er brugen af lægemidlerne i bestemte trin af medicineringsprocessen, som kan udgøre en risiko for en utilsigtet hændelse. Det kan fx være, at enheder som mg og ml bliver forvekslet i forbindelse med dosering af lægemidler.

Et redskab i det daglige arbejde med risici i medicineringsprocessen

På baggrund af undersøgelsen er der blevet lavet 2 lister med lægemidler, der optræder i risikosituationer – henholdsvis sorteret efter indholdsstof og lægemiddelgruppe.

Lægemiddelstyrelsen og arbejdsgruppen bag undersøgelsen håber nu, at listerne kan blive et nyttigt redskab i det daglige arbejde med risici i medicineringen i sundhedssektoren. Et redskab som forhåbentlig kan hjælpe sundhedspersonale med at være opmærksom på de lægemidler, der kræver særlige sikkerhedsforanstaltninger, og derigennem bidrage til at forbedre patientsikkerheden.

Formand for arbejdsgruppen overlæge Annemarie Hellebæk, repræsentant for Lægeforeningen, siger om undersøgelsen:

"Indledningsvist syntes vi, at det store kildemateriale pegede i alle retninger. Heldigvis var det alligevel muligt at inddele lægemidler i grupper og dermed servere et brugbart overblik, som sundhedssektoren kan få nytte af i det daglige arbejde med lægemidler."

I boksen til højre findes en oversigt over de 2 lister, som sygeplejersker, læger m.fl. kan printe og bruge i forbindelse med håndteringen af lægemidler.

Selve rapporten findes også i boksen til højre – vær opmærksom på, at den er henvendt til sundhedspersonale.

Om arbejdsgruppen

Arbejdsgruppen bag undersøgelsen blev dannet af Lægemiddelstyrelsens netværk "Forebyggelse af medicineringsfejl" i 2008 med det formål at komme med et forslag til en definition af og liste over risikosituationslægemidler.

Gruppen består af repræsentanter fra Amgros, Danmarks Apotekerforening, Dansk Lægemiddelinformation, Danske Regioner, Dansk Selskab for Sygehusapotekere, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Dansk Sygeplejeråd, Institut for Rationel Farmakoterapi, Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen.

Om risikosituationslægemidler

Risikosituationslægemidler er lægemidler, der har resulteret i utilsigtede, alvorlige hændelser, som det har været muligt at forebygge. Årsagen til de utilsigtede, alvorlige hændelser har enten været:

  • lægemidlernes kemiske sammensætning, virkning og brug i behandlingen af sygdomme
  • fejl i sundhedspersoners medicineringsproces
  • patientens uhensigtsmæssige brug af lægemidlerne.


(1) En utilsigtet hændelse er en uønsket begivenhed, der skader patienten eller medfører risiko for skade som en følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme.