Referat af 1. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mødet fandt sted tirsdag den 8. april kl. 13-16 i Lægemiddelstyrelsen
Dagsorden
- Velkomst
- Introduktion til Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
- Ved Lægemiddelstyrelsen
- Præsentation af deltagere
- Dansk PatientSikkerhedsDatabase
- Ved Lægemiddelstyrelsen
- Resultater af Lægemiddelstyrelsens handlingsplanprojekt "Forebyggelse af medicineringsfejl"
- Ved Lægemiddelstyrelsen
- Lægemiddelstyrelsens mærkningskontrol af lægemidler
- Ved Lægemiddelstyrelsen
- Amgros' udarbejdelse af nyt emballage- og etiketdesign for SAD-produkterne
- Ved Amgros I/S
- Netværkets arbejdsopgaver - diskussion
- Næste møde
- Eventuelt
Anne-Marie Vangsted bød velkommen
Ad 2) Introduktion til Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Anne-Marie Vangsted fortalte, at formålet for netværket er at skabe en øget dialog mellem lægemiddelindustrien, de professionelle brugere af lægemidler repræsenteret af de faglige organisationer på sundhedsområdet og Lægemiddelstyrelsen. Udover øget dialog kan netværket også arbejde med konkrete arbejdsopgaver ved nedsættelse af arbejdsgrupper. Netværkets deltagere kan komme med forslag til kommende arbejdsopgaver.
Lægemiddelstyrelsen udarbejder kommissorium for netværket, som sendes ud til kommentering.
Ad 3) Præsentation af deltagere
Netværkets deltagere præsenterede sig kort.
Ad 4) Dansk PatientSikkerhedsDatabase
Jørgen Hansen, Lægemiddelstyrelsen præsenterede Dansk PatientSikkerhedsDatabase og lovgivningen bag denne.
Jørgen Hansen opfordrede til, at Leverandørforeningen for EPM/EPJ-løsninger blev inviteret med i netværket.
Ad 5) Resultater af Lægemiddelstyrelsens handlingsplanprojekt "Forebyggelse af medicineringsfejl"
Præsentation ved Marie Melskens.
Vedrørende blandeskemaer/fortyndingsskemaer for medicin blev det kommenteret, at disse bør indarbejdes i sygehusenes edb-systemer, dvs. EPM/EPJ.
Der blev spurgt, om utilsigtede hændelser med dosisdispensering blev indrapporteret til DPSD. Lægemiddelstyrelsen har endnu ikke fået rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering.
Det blev i den forbindelse oplyst, at Apotekerforeningen har bedt apotekerne indberette utilsigtede hændelser med dosisdispenseret medicin, så der er fokus på området.
Ad 6) Lægemiddelstyrelsens mærkningskontrol af lægemidler
Præsentation ved Heidi Skjødt Andersen.
Der blev spurgt til Lægemiddelstyrelsens behandling af sager om utilsigtede hændelser, hvor det blev vurderet, at mærkningsbekendtgørelsen ikke blev overtrådt. Lægemiddelstyrelsen fortalte, at der i disse tilfælde blev givet besked om emballageforvekslinger pr. brev til de involverede firmaer.
Lovgivning om stregkoder på inderemballage til lægemidler blev diskuteret. Amgros fortalte, at de stiller krav i udbudsmaterialet om, at lægemidler skal være forsynet med en stregkode.
Der blev opfordret til, om Lægemiddelstyrelsen kunne tilbyde at vurdere nyt pakningsmateriale som en ydelse ligesom i USA.
Der var positiv tilbagemelding på, at Lægemiddelstyrelsen offentliggør lægemidler, som har været til mærkningskontrol.
Ad 7) Amgros' udarbejdelse af nyt emballage- og etiketdesign for SAD-produkter
Præsentation ved Flemming Sonne, Amgros I/S.
Designfirmaet e-types ejer rettighederne til Amgros' nye design og skrifttypen Medic. Firmaer kan købe brugsret til at anvende det. Amgros har brugsretten i de nordiske lande.
Amgros har givet udvalgte lægemidler gul farve som symbol på fare. Der blev i den forbindelse kommenteret, at samme lægemidler fra andre lægemiddelproducenter kan blive undervurderet, hvis de ikke også markeres med gult.
Amgros fortalte, at kun 4 produkter ud af ca. 500 har fået den gule farve, og at kun ca. 20 % af Amgros' produkter overlapper med den øvrige industris produkter.
Ad 8) Netværkets arbejdsopgaver - diskussion
Lægemiddelstyrelsen fremsatte følgende forslag, som mulige arbejdsopgaver i netværket:
- Mærkning og håndtering af infusionsvæsker: Flemming Sonne, Amgros, oplyste, at der er ved at blive udarbejdet krav på området. Området er derfor ikke relevant i øjeblikket.
- Vejledning til udformning og mærkning af pakningsmateriale: Det blev kommenteret, at Danmark er for lille et marked til at have egen vejledning. En nordisk/international vejledning ville være mere relevant og brugbar. På sigt kan der måske laves en arbejdsgruppe som forarbejde til et nordisk samarbejde.
- Risikolægemidler: Der er flere tiltag om risikolægemidler i gang bl.a. Lægemiddelstyrelsens temarapport og Infomatums arbejde med risikomedicin. Lægemiddelstyrelsen foreslår at opstarte en arbejdsgruppe med dette fokus, så der kan laves et fælles udkast på området omkring risikolægemidler. Lægemiddelstyrelsen vil agere facilitator på projektet og inden sommerferien sende et arbejdsudkast ud til deltagerne i Netværket. Deltagere i arbejdsgruppen må gerne være andre relevante personer end de deltagende i netværket.
- Blandeskemaer/fortyndingsvejledninger: En håndgribelig opgave, som kan tages op ved et af de førstkomne møder.
- Utilsigtede hændelser med medicinsk udstyr: Det blev nævnt, at relevante brancheforeninger for fabrikanter af medicinsk udstyr kan være en relevant deltager i netværket. Lægemiddelstyrelsen vil invitere dem til næste netværksmøde.
- Øvrige foreslåede emner:
- Kommunikation i overgangen mellem primær og sekundær sektor.
Lægemiddelstyrelsens forslag til oplæg på kommende møder blev præsenteret. Deltagerne blev opfordret til at komme med indlæg samt forslag til indlæg på kommende møder.
Næste møde afholdes d. 30. oktober 2008. Lægemiddelstyrelsen indkalder.
Der blev opfordret til at inddrage patientforeninger i netværket. På nuværende tidspunkt har Lægemiddelstyrelsen valgt at afgrænse netværket til kun at omfatte lægemiddelindustri og faglige organisationer på sundhedsområdet, så der kan holdes fokus på specifikke emner.
Endvidere sås gerne at sygeplejersker og risikomanageres arbejde blev synliggjort med indlæg på netværksmøder.
Amgros opfordrede til, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed medvirker i arbejdsgruppen omkring risikolægemidler.
Deltagerliste:
- Amgros I/S: Flemming Sonne, Bente Dam
- Danmarks Apotekerforening: Lotte Fonnesbæk, Pia Knudsen
- Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Annemarie Hellebek, Marianne Lisby, Majken Nørskov Petersen, Lene Stenbek, Mette Faber
- Dansk Sygeplejeråd: Janne Due Sommerset
- Fag og Arbejde: Ulla Rosenkvist
- Farmakonomforeningen: Christina Durinck
- Giftinformationen: Kim Dalhoff
- Industriforeningen for Generiske Lægemidler: Lea Storm, Anni Søgaard
- Infomatum A/S: Jørgen Aagren Nielsen, Anette Petersen, Niels Lunding, Christianna Marinakis, Louise Thrane
- Institut for Rationel Farmakoterapi: Marianne Møller
- Lægeforeningen: Jens Peter Kampmann
- Lægemiddelindustriforeningen: Ulla Høegh, Helen Shennan, Mette Bjersing
- Lægemiddelstyrelsen: Anne-Marie Vangsted, Heidi Skjødt Andersen, Christina Palvad, Charlotte Mortensen, Jan Harlev, Lisa Larsen, Laila Mulla, Marie Melskens, Mona Laursen, Mette Lykkebo
- Parallelimportørforeningen af Lægemidler: Heidi Greve Nielsen
- Pharmadanmark: Helle Byg Armandi, Sonja Paltoft
- Lægemiddelstyrelsen: Jørgen Hansen, Helle Landberger Johansen