Referat af 4. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mødet fandt sted onsdag den 18. november 2009 i Lægemiddelstyrelsen.
Dagsorden
- Velkomst og ”sidste nyt”, Lægemiddelstyrelsen
- Status for arbejdsgruppen ”Risikolægemidler”
Pause - Det Fælles Medicinkort, Troels Asger Hansen, Lægemiddelstyrelsen
- Kvalitetssikring af arbejdsgange ved klinisk farmaci samt erfaringer med Fælles Medicinkort, Lene Stenbek, Sygehusapoteket, Næstved Sygehus
- Kvalitetskontrol af arbejdsprocesser på sygehus, Anne Mette Dons, Lægemiddelstyrelsen
- Nye fejlkilder med indførsel af elektronisk medicinordination, Annemarie Hellebek, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
- Eventuelt
Næste møde – onsdag d. 14. april 2010
Referat
Ad 1) Velkomst
Marie Melskens bød de fremmødte velkommen og gennemgik hvad der var sket på området i Lægemiddelstyrelsen siden sidste møde (se vedhæftede præsentation).
Kim Peder Dalhof udtrykte ønske om at blive informeret om udsendte OBS-meddelelser fra Lægemiddelstyrelsen og nævnte muligheden for et samarbejde mellem Giftinformationen og Lægemiddelstyrelsen med hensyn til misbrug og forgiftninger.
Annemarie Hellebek og Lene Stenbek opfordrede til at overveje kriterierne for udsendelse af OBS-meddelelser fra Lægemiddelstyrelsen. Annemarie Hellebek udtrykte ønske om en central liste over hyppigste forvekslinger ved gennemgang af DPSD indrapporteringer.
Bente Dam forklarede, at Amgros overvejer emballagens udformning i forbindelse med deres indkøbspolitik.
Ad 2) Status for arbejdsgruppen ”Risikolægemidler”
Marie Melskens berettede, at status for arbejdsgruppen er, at der er udformet et første udkast af et notat for arbejdsgruppens arbejde. Arbejdsgruppen har nået frem til en definition og en liste over risikolægemidler og vil bl.a. foreslå, at der udarbejdes et risikoscoresystem for at sikre en kontinuerlig opdatering af listen. Annemarie Hellebek supplerede, at processen har været god, og der har været en vigtig diskussion af ordvalget ”risikolægemidler”, som er nødvendigt at sætte i forhold til hyppighed. Hyppighed kan besværlig at fastlægge for utilsigtede hændelser. Derfor overvejes andet ordvalg.
Ad 3) Det Fælles Medicinkort
Troels Asger Hansen fortalte om grundlaget for det Fælles Medicinkort, hvor Lægemiddelstyrelsen er leverandør til Digital Sundhed (se præsentationen, som er udarbejdet af FMK-programmet under Digital Sundhed, SDSD. Generel introduktion til det fælles medicinkort kan fås på digital sundhed hjemmeside http://sdsd.dk/Det_goer_vi/Faelles_Medicinkort.aspx).
Anne Mette Dons påpegede, at den anvendte definition af det fælles medicinkort manglede præcisering mht. sidstnævnte læge, der har tilset patienten skulle have et samlet overblik over patienternes aktuelle medicinering. En praktiserende læge har ikke mulighed for at stå inde for en speciallæges ordination.
Annemarie Hellebek nævnte, at der er behov for, at lægesekretærer skal have adgang til det Fælles Medicinkort for at udprinte fra det elektroniske medicinkort. Anne Mette Dons forklarede, at dette ordnes ved, at lægesekretærer rubriceres som teknisk bistand.
Flere udtrykte, at systemet skal være et fleksibelt system især mht. dosering for at blive en succes. Det skal synligt fremgå i systemet, når der foretages op- og nedtrapning i dosis især mht. blodfortyndende og insulin præparater. Desuden bør dosering som ugentlig tydeligt fremgå. Der var ønske til, at tre gange dagligt i stedet blev specificeret til morgen –middag –aften eller nat, da dette ville lette overgange mellem sektorer. Denne specificering af tidspunkt for dosering kan muligvis give problemer ved dosering én gang dagligt.
Desuden bør man entydigt bestemme om enheden for lægemidler bør være i stk eller i mg/μg, denne opgave ville Lægemiddelstyrelsen gerne undersøge.
Yderligere spørgsmål om det Fælles Medicinkort kan rettes til Troels på Send en mail.
Ad 4) Kvalitetssikring af arbejdsgange ved klinisk farmaci samt erfaringer med Fælles Medicinkort
Lene Stenbek gennemgik først de foreløbige erfaringer med det Fælles Medicinkort, og hvordan Region Sjælland havde implementeret det i deres elektroniske medicinordinationssystem OPUS (se præsentation).
I processen har man identificeret problemer med enheden for forskellige lægemidler, da den veksler mellem stk og mg. OPUS systemet opdateres, således at under restordre kan lægen kun bestille erstatningspræparaterne samtidig med at restordre lægemidler fjernes fra medicinrummene. Desuden kom Lene Stenbek ind på kvalitetssikring af sygehusets arbejdsgange.
Ad 5) og 6)
Da tiden var fremskreden, rykkes disse punkter til næste møde.
Ad 7) Evt.
Ad a) Næste møde afholdes onsdag d. 14. april 2010, hvor emnet ligeledes vil ”Kvalitetssikring af procedurer ved medicinhåndtering”.
Afslutningsvis kom flere deltagere med forslag til emner til de næste netværksmøder.
Deltagere
Amgros I/S: Bent Dam
Danmarks Apotekerforening: Mette Gram Hansen
Dansk Lægemiddelinformation A/S (DLI): Christianna Marinakis,
Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Annemarie Hellebek
Dansk Selskab for Sygehusapotekere (DSS): Lene Stenbek
Dansk Sygeplejeråd (DSR): Janne Due Sommerset,
Giftinformationen: Kim Peder Dalhoff
Institut for Rational Farmakoterapi (IRF): Marianne Møller
Lægeforeningen: Geert Amstrup
Lægemiddelindustriforeningen (Lif): Helen Shennan, Marie Lund,
Lægemiddelstyrelsen: Lene Havsteen, Lone Stengelshøj Olsen, Marie Melskens
Pharmadanmark: Helle Byg Armandi, Sonja Paltoft
Pharmakon: Charlotte Rossing
Lægemiddelstyrelsen: Anne Mette Dons, Marianne Søborg Nielsen