Brystimplanterede kvinder har minimal øget risiko for udvikling af lymfekræft - information til sundhedsfaglige (18-11-2021)

Information til relevante specialer

Lægemiddelstyrelsen har siden 2014 modtaget i alt 13 indberetninger om kvinder, der har udviklet lymfekræft af typen Brystimplantat-associeret Anaplastic Large-Cell Lymphoma (BIA ALCL). Der er tidligere udsendt information om sygdommen til relevante specialer. Lægemiddelstyrelsen er ikke bekendt med andre danske tilfælde, men følger udviklingen både nationalt og internationalt.

Hvad er og hvordan behandles BIA ALCL?

Brystimplantat-associeret Anaplastic Large-Cell Lymphoma (BIA ALCL) er en yderst sjældent forekommende kræftsygdom (non-Hodgkin lymfom), der udgår fra/er i bindevævskapslen omkring et brystimplantat. Sygdommen medfører abnorm vækst af T-lymfocytterne, som har   stærk gen-ekspression af proteinet Cytokin receptor CD30 på overfalden og som er negativ for anaplastic lymphoma kinase-1 (ALK-1).

Der er på verdensplan rapporteret om cirka 1000 tilfælde. I modsætning til de fleste lymfomer giver disse T-celle lymfomer ofte et forholdsvis godartet forløb, særligt hvis der kun er maligne celler i seromvæsken og ikke nogen massiv turmorkomponent. BIA ALCL kan i sådanne tilfælde blot behandles med fjernelse af implantatet og hele bindevævskapslen omkring implantatet (”en block resektion”, hvor der anbefales at medtage en smule omgivende væv for at sikre fri margin). I nogle tilfælde er der behandlet med kemoterapi og/eller immunterapi og en lille andel af patienterne har derudoverbehov for stråleterapi. I alt er 36patienter døde som følge af sygdommen^{1 2 3}.Hos kvinder, der er diagnosticeret positive for BIA ALCL og som har 2 implantater anbefales det, at man fjerner begge implantater og omgivende bindevævskapsel.

Figuren ovenfor er fra en FDA-rapport.¹⁰

Hyppighed af BIA ALCL

Der foreligger kun få studier, hvor man har beregnet incidensen af BIA-ALCL, idet data om anvendelse af forskellige typer implantater ikke er frit tilgængelige. Den australske lægemiddelstyrelse TGA har sammenfattende vurderet, at den absolutte risiko aktuelt ligger fra 1:3.000 til 1:30.000 implanterede kvinder bl.a. afhængig af implantattyper, men med betydelig usikkerhed pga. insufficient registrering [11-15].  Et europæisk studie har netop estimeret BIA-ALCL prævalensen for alle de europæiske lande. Samlet fandt man blandt lande som står for hovedparten af de indrapporterede tilfælde en forekomst på 1: 9121 implanterede kvinder. Forekomsten i Danmark estimeredes til 1:7061 implanterede kvinder (Pompeo et al.)

Hvad er årsagen?

Årsagssammenhængen er endnu uafklaret, men der spekuleres i om implantatteksturering, dannelse af biofilm, kronisk inflammation, operationsteknik m.m. evt. kan have en betydning for udviklingen af denne lymfekræft. I mange af de rapporterede tilfælde har man imidlertid ikke oplysninger om alle implantatets egenskaber.

Følgende fremgår af sammenfatningen af seneste rapport fra Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks (SCHEER) "FINAL Opinion on the safety of breast implants in relation to anaplastic large cell lymphoma" fra 26. marts 2021: ”The pathogenic mechanisms of the induction of BIA - ALCL are not well understood; current hypotheses include genetic predisposition, bacterial contamination resulting in chronic inflammation, shell shedding of particulates resulting in chronic inflammation, shell surface characteristics leading to friction resulting in inflammation, and implant associated reactive compounds. The disease latency varies between a few to 20 or even more years. There are several alternatives to breast implants that involve plastic surgery techniques, either using autologous flap tissue or autologous fat transfer. However, patients’ characteristics may limit the application of these techniques. There is a need for further research to better understand the aetiology and pathogenesis of BIA-ALCL. Reporting of new BIA-ALCL cases by the relevant registries is also of major importance to obtain a better estimate of the risk of BIA-ALCL for patients with a breast implant.”

Hvornår skal man mistænke BIA ALCL?

Den typiske kliniske manifestation er seromdannelse omkring implantatet, som opstår 6 mdr. postoperativt eller derefter, og sådanne tilfælde bør udredes for BIA-ALCL.  Hævelsen vil være ledsaget af ubehag, ømhed og evt smerter. I sjældnere tilfælde ses tumordannelse i reglen i relation til bindevævskapslen omkring implantatet, og lymfeknudeaffektion kan også ses.

Hvordan bør patienten udredes?

Diagnosen stilles i reglen ved ultralydsvejledt biopsi af tumor, hvis en sådan er tilstede eller aspirat af seromvæske til patologisk og mikrobiologisk undersøgelse. I forløbet bør også foretages mammografi samt ultralydsskanning, også af lymfeknuder i armhule og på hals. PET-CT-skanning er relevant som baseline undersøgelse; i reglen når diagnosen er fastlagt. Hvis der ikke findes anden forklaring på patientens vedvarende serom bør operation overvejes. I forbindelse med operationen skal der sendes både væske og kapselvæv til patologisk undersøgelse. Det er vigtigt at gøre patologen opmærksom på, at der ønskes cytologisk/ histologisk undersøgelse med henblik på udredning for BIA ALCL, da dette blandt andet kræver specialfarvning og immunhistokemisk analyse. Ved mistanke om BIA ALCL bør hele bindevævskapslen omkring implantatet fjernes in toto, da sygdommen kan infiltrere kapselvævet.

Bør man fjerne implantater hos raske kvinder?

På baggrund af den meget beskedne risiko for at udvikle BIA ALCL anbefales det ikke at fjerne implantater hos raske kvinder.

Det er dels fordi der også er risici ved at gennemføre en operation, og dels ved man faktisk ikke, om det reelt vil nedsætte den pågældendes risiko for at udvikle sygdommen.

Husk at indberette alle tilfælde til Lægemiddelstyrelsen

Alle suspekte og verificerede tilfælde af BIA ALCL skal indberettes som hændelser med medicinsk udstyr til Lægemiddelstyrelsen LINK.

Frankrig har forbudt visse typer af brystimplantater

Den 4. april 2019 forbød de franske myndigheder brystimplantater med en særlig ru overflade fra 6 forskellige fabrikanter på det franske marked, da en mulig årsagssammenhæng mellem BIA-ALCL og implantaterne ikke kan udelukkes. Forbuddet dækker ikke eksport/import/fremstilling, så produkterne vil umiddelbart fortsat kunne markedsføres og anvendes i EU og resten af verden LINK og LINK. Efterfølgende har fabrikanten Allergan valgt at stoppe produktion og salg af det teksturerede implantat Biocell.

Mere information

Klinisk professor, overlæge dr.med. Lisbet Rosenkrantz Hölmich, Herlev Hospital, plastikkirurgisk afdeling fungerer som specialist med kontakt til udenlandske forskere og samler de danske oplysninger. I den forbindelse bistår hun gerne med indrapporteringen og formidling af kontakt til hæmatologer mv. Dette kræver naturligvis patienternes tilladelse til, at oplysningerne må videregives. Derudover har hæmatolog og klinisk lærestolsprofessor, overlæge dr.med. Francesco Annibale d´Amore, Århus Universitetshospital hæmatologisk afdeling stillet sig til rådighed for kollegial sparring.

Kontakt

Sektion for Medicinsk udstyr, eller specialkonsulent Morten Sichlau Bruun.

REFERENCER

1. Collett et al, Current Risk Estimate of Breast Implant–Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Implants, Plastic Reconstr Surg 2019;143:30S-40S.
2. de Boer M, van Leewen FE, Hauptmann M et al. Breast implants and the risk of anaplastic large-cell lymphoma in the breast. JAMA Oncol 2018;4:335-41.
3. Doren EL, Miranda RN, Selber JC et al. U.S. epidemiology of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma. Plast Reconstr Surg 2017;139:1042-50.
4. Hölmich LR et al., Brystimplantatassocieret anaplastisk storcellet lymfom, Ugeskr Læger 2021;183:V04210341.
5. Magnusson M, Beath KJ, Locke M et al. The epidemiology of breast implant associated large cell lymphoma in Australia and New Zealand confirms the highest risk for grade 4 surface breast implants. Plast Reconstr Surg 2019;143:1285-92.
6. Sieber DA and Adams WP, Aesth Surg J 2017, Vol 37(8) 887–891.
7. Weathers WM et al., Implant-associated anaplastic large cell lymphoma of the breast: Insight into a poorly understood disease, Can J Surg Vol 21 No 2 Summer 2013, 95-98.
8. SCHEER (Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks), Scientific Opinion on the safety of breast implants in relation to anaplastic large cell lymphoma, 26 March 2021
9. Australian Therapeutic Goods Association (TGA): Breast implants and anaplastic large cell lymphoma. Information for consumers. What is the risk?
10. U.S. Food & Drug Administration (FDA): Medical Device Reports of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma