Ansøgning om udleveringstilladelse til medicin til mennesker

For at lette sagsbehandlingen opfordrer vi til, at du indsender ansøgningen digitalt. For at gøre det, skal du bruge en NemID medarbejdersignatur.

Formularer

Ansøgning om human enkelt udleveringstilladelse

Ansøgning om human generel udleveringstilladelse

Bemærk: Du har 20 minutter til at udfylde og indsende formularen, efter du har åbnet den. Går der længere tid, modtager vi ikke din formular.

Vejledninger

Vejledning til ansøgning om udleveringstilladelse, human 

Hvis du ønsker at søge om tilladelse til at benytte et magistrelt fremstillet præparat, skal du ikke ansøge om udleveringstilladelse. Du skal derimod søge om en tilladelse fra Lægemiddelstyrelsens Enhed for Apoteker og Medicintilskud, men kun i særlige tilfælde, hvor du udskriver et magistrelt lægemiddel, der har samme terapeutiske virkning, som et allerede markedsført lægemiddel. Du kan sende en ansøgning til os via denne krypterede formular.

Har du en NemID (i form af en medarbejdersignatur), kan du let sende ansøgningsskemaet til Lægemiddelstyrelsen digitalt ved at klikke på 'Signer' nederst i formularen. Bemærk, at vi kun har modtaget din ansøgning, hvis du umiddelbart efter indsendelsen har modtaget en kvittering indeholdende et referencenummer, som du skal anvende ved senere henvendelse til Lægemiddelstyrelsen. Vi opfordrer til brugen af digitale ansøgninger, fordi det letter vores administrative arbejde til gavn for sagsbehandlingen.

Hvis du ikke har en NemID, kan du udfylde skemaet på skærmen og udskrive det ved hjælp af print-ikonet på værktøjslinjen herunder. Printet skal være i A4-størrelse. Underskriv skemaet og fax det til Lægemiddelstyrelsen på fax 4488 9117 eller scannet med e-mail: udleveringstilladelser@dkma.dk.

Autoudfyldte ansøgningsskemaer til udvalgte lægemidler

Vi har lavet autofyldte ansøgningsskemaer til udvalgte lægemidler, så det bliver hurtigere og nemmere at udfylde:

Bexsero, injektionsvæske, suspension, 0,5 ml, vaccination mod meningokoksygdom gruppe B - Enkelt patient
Imipenem/Cilastatin "Actavis", pulver til infusionsvæske, opløsning, 500+500 mg, infektioner med imipenemfølsomme bakterier - Generel
Imipenem/Cilastatin "Rotexmedica", pulver til infusionsvæske, opløsning, 500+500 mg, infektioner med imipenemfølsomme bakterier - Generel
Piperacillin/Tazobactam "Sandoz", pulver til injektionsvæske, opløsning, 2 + 0,25g, infektioner med piperacillin/tazobactamfølsomme bakterier - Generel
Pipitaz (Piperacillin/Tazobactam) "Astro", pulver til infusionsvæske, 4,0 g/0,5 g, infektioner med piperacillin/tazobactamfølsomme bakterier - Generel
Remifentanilo "Kern", pulver til koncentrat til injektions-/infusionsvæske, opløsning, 5 mg, analgetikum ved anæstesi - Generel (kun sygehuse og speciallæger i anæstesi)
Sodio Bicarbonato "Monico S.p.A.", infusionsvæske, opløsning, 1,4%, intravenøs væsketerapi - Generel
Sodio Bicarbonato "Monico S.p.A.", infusionsvæske, opløsning, 8,4 %, intravenøs væsketerapi - Generel
Varilrix, pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, 2000 PFU, Varicella zoster virus - Enkelt patient
Varilrix, pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, 2000 PFU, Varicella zoster virus - Generel
Virgan "Thea Pharmaceuticals", øjengel, 0,15 %, øjeninfektioner forårsaget af herpes - Generel (kun øjenlæger og øjenafdelinger)
Virgan "Thea Pharmaceuticals", øjengel, 0,15 %, herpesinfektion i øjet - Generel (kun øjenlæger og øjenafdelinger)

Bemærk, at i browseren Safari henter skemaerne desværre ikke data. Du kan derfor ikke anvende Safari til de autoudfyldte skemaer. Brug derfor en anden browser eller benyt vores almindelige ansøgningsskemaer øverst på siden.

Fik du svar på dine spørgsmål?

Beskriv, hvordan vi kan forbedre hjemmesiden.