Referat af 3. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

19. maj 2009

Mødet fandt sted torsdag d. 2. april i Lægemiddelstyrelsen.

Dagsorden
Referat
Deltagere


Dagsorden

  1. Velkomst v. AMV
  2. Præsentation ved Lægemiddelstyrelsen
    1. Gennemgang af Heparin sagen
    2. Mærkning af lægemidler
  3. Status for Arbejdsgruppen ”Risikolægemidler”
  4. Præsentation ved Christianna Marinakis, Dansk Lægemiddel Information A/S (DLI )
    1. Advarselsmærkning i medicin.dk
  5. Præsentation ved Johanne Åkermann Nielsen, repræsentant for Lægemiddelindustriforeningen (Lif)
    1. Identifikation af lægemidler og produktionsmæssige begrænsninger
  6. Evaluering af netværket ved Lægemiddelstyrelsen
  7. Næste mødeOnsdag d. 18. november 2009 kl. 13-16
  8. Eventuelt

Referat

Ad 1) Velkomst
Anne-Marie Vangsted bød de fremmødte velkommen.

Ad 2a) Gennemgang af heparin-sagen
Anne-Marie Vangsted gennemgik heparinsagen fra 2008, hvor råvaren rå-heparin var forfalsket og solgt under dække af at være rå-heparin. Sagen medførte lovændring og ændringer i den amerikanske og europæiske farmakopees monografier. Se vedhæftede præsentation.

Ad 2b) Mærkning af lægemidler
Eva Sandberg fortalte om mærkning af biologiske lægemidler, og heriblandt blev en konkret sag om MRF-vaccine præsenteret. Se vedhæftede præsentation.
Sidst i præsentationen viste Eva Sandberg et eksempel på to pakninger fra samme producent, som skulle vurderes for mulig forvekslingsrisiko. På baggrund heraf foreslog deltagerne at anvende en uvildig instans til gennemgang af pakningsemballage eller godkende pakningsmateriale ligesom USA og Sverige.

Ad 3) Status fra arbejdsgruppen ”Risikolægemidler”
Linda Thomsen og Christianna Marinakis fra arbejdsgruppen ”Risikolægemidler” under netværket refererede, at arbejdet med udarbejdelse af definition og liste over risikolægemidler forløb planmæssigt. Definitionen for risikolægemidler tog udgangspunkt i:
1. Lægemidlets farmakologiske egenskaber (fx snævert terapeutisk indeks)
2. Compliance (fx en borgers misforståelse af dosis)
3. Fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af sundhedspersonalet)

Ad 4) Advarselsmærkning i medicin.dk
Christianna Marinakis præsenterede DLIs advarselsmærkning på vurderede risikolægemidler. Advarselsmærkningen ses under det enkelte lægemiddel på www.medicin.dk. Se vedhæftede præsentation.

Ad 5) Identifikation af lægemidler
Johanne Åkermann Nielsen fremlagde industriens bud på fremtidens stregkoder samt hvilke udfordringer dette medfører. Ønsket er at få en harmoniseret stregkode (2D-3D) i hele EU. Det kan formentlig forhindre administrationsfejl ved håndtering af lægemidler. Se vedhæftede præsentation.
Efterfølgende var der en diskussion om dosisdispensering har medført reduktion i medicineringsfejl. Det kom frem, at dosisdispensering har besværliggjort medicineringen for ældre, da poserne er vanskelige at åbne. Sygeplejersker i hjemmeplejen oplever, at administreringen af medicin er besværliggjort, da patientens medicin findes flere steder dels som dosisdispenseret medicin og dels som almindelig medicin. Desuden fungerer stregkodeaflæsning af dosisdispenserede lægemidler ikke optimalt på sygehusene, indtil videre har kun én afdeling på Århus sygehus det implementeret samt Rigshospitalets neonatalafdeling. Det blev kommenteret, at det var et problem, at lægerne ofte ordinerer et andet præparat end det generika, som er i medicinrummet.
Derudover afventes resultaterne af evalueringen af SADs nye produktdesign, som har stregkoder på samtlige lægemidler.

Ad 6) Evaluering af netværket
Lone Stengelshøj Olsen lagde op til evaluering af netværket, se vedhæftede præsentation.
Der var bred opbakning til at bibeholde netværksmøderne selvom der emnemæssigt kan være overlap med ”Sikker medicinering”-møderne, som afholdes af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Det er lettere at have en diskussion kørende i et mindre forum som netværket med repræsentanter for myndighed, industri og sundhedsprofessionelle. Industrien høster meget fra møderne, og vil meget gerne bidrage yderligere, hvis det bliver aktuelt.
Temaforslag til de næste møder:
- Fælles medicinkort (FMK)
- Generisk substitution fra Syddansk Universitet
- Dosisdispensering

Ad 7) Næste møde
Næste møde afholdes onsdag d. 18. november 2009 kl. 13-16.

Ad 8) Evt.
Intet.


Deltagere

Danmarks Apotekerforening: Linda Aagård Thomsen
Dansk Lægemiddelinformation A/S (DLI): Christianna Marinakis
Dansk Selskab for Sygehusapotekere (DSS): Asta Haahr Nielsen, Lillian Brøndgaard Nielsen, Lene Stenbek
Dansk Sygeplejeråd: Susanne Richter
Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF): Marianne Møller
Industriforeningen for Generiske lægemidler (IGL):  Lena Storm
Lægemiddel Industriforeningen (Lif): Johanna Åkerman Nielsen, Elisabeth Oladottir, Helen Shennan, Randi Bordoy, Marie Lund, Tine Kock Thorslund
Lægemiddelstyrelsen: Anne Marie Vangsted, Marie Melskens, Eva Sandberg, Lene Havsteen, Lone
Stengelshøj Olsen, Sussi Mie Betak
PharmaDanmark: Helle Byg Armandi

Fik du svar på dine spørgsmål?

Beskriv, hvordan vi kan forbedre hjemmesiden. Vær opmærksom på, at vi ikke besvarer spørgsmål stillet via denne funktion.


...