Tillæg 2 - DSI's baggrund for fastlæggelse af praksis vedrørende diskontering og moms

Diskontering

Hverken intervallet for følsomhedsanalyse eller den foreslåede diskonteringsraten er baseret på særlige danske studier, men alene på hvad der er almindelig praksis i dag. De canadiske retningslinjer foreslår 5%, med følsomhedsanalyse på 0 og 3% niveauerne, mens det engelske NICE foreslår 1,5% for effekter og 6% for omkostninger, men kun for hvad der betragtes som længerevarende udgifter.

Efter dansk opfattelse er det ikke hensigtsmæssigt at diskontere effekter og omkostninger forskelligt, da en række paradokser kan opstå ved en sådan praksis. I de danske retningslinjer er der heller ikke lagt op til en sådan skelnen. Den praksis, som NICE anvender, er en standardprocedure, som udmeldes af finansministeriet. Den er ikke særligt rettet mod sundhedsområdet. I den internationale litteratur er det meget almindeligt at anvende både 3% og 5%, hvor der sideløbende bliver udført følsomhedsanalyser på 0% niveauet.

Selv om der er konsensus om, at der skal diskonteres, er der altså ikke fuldstændig overensstemmelse om niveauet. Anbefalingen i notatet er alene ment som et forsøg på at standardisere de enkelte undersøgelsers valg af niveau for diskontering, så det ikke er nødvendigt at gennemregne resultaterne af analyserne for at standardisere dem. Anbefalingerne er ikke mentsom et indlæg i debatten om, hvad der er et rimeligt niveau for diskontering.

Moms

Hvorledes moms bør behandles i en sundhedsøkonomisk analyse, er i Danmark uklart. Fra et teoretisk perspektiv er udgangspunktet en offeromkostnings-betragtning, hvor man bør finde værdien af den bedste alternative anvendelse af de betragtede ressourcer til at finde værdien af det givne input. Med andre ord foreskriver teorien, at man for hver enkelt evaluering af et nyt lægemiddel, skal finde værdien af alle tænkelige alternative anvendelser af de samme ressourcer, for at bestemme værdien af de enkelte input. I praksis er det sjældent så vanskeligt, som det lyder, da man tager udgangspunkt i markedet, hvor prisen angiver værdien af det pågældende gode.

Brug af markedsprisen bliver i praksis noget mere kompliceret i Danmark, da langt de fleste input, som amterne anvender til produktion af sundhedsydelser, er momsfritaget. Således skal amter generelt ikke betale moms af ydelser, de selv producerer, men betale moms (til staten) af en række ydelser, der bliver købt udefra, fx medicin.

For ikke at forvride konkurrencen mellem de private og offentlige arbejdsgivere, har staten etableret en mellemkommunal momsudligning, som finansieres kollektivt af amterne. De enkelte amter får refunderet alle momsudgifter, uanset hvor meget de har bidraget med. Tanken bag momsudligningen er, at amter og private skal kunne konkurrere på lige fod. Hvis det ikke var for momsudligningen, så skulle fx et privat rengøringsfirma være mindst 25% mere effektivt for at kunne konkurrere med amtet selv, da amtet ikke skal betale moms af de ydelser, det selv producerer. Ved at det enkelte amt ikke ser omkostningen til moms som en omkostning, bliver det muligt at konkurrere på lige vilkår.

Situationen er anderledes, når man ser på amterne kollektivt. Fx vil en generel stigning i udliciteringen af rengøringen eller en stigning i medicinforbruget medføre et øget pres på momsfonden, som vil kræve, at amterne kollektivt indbetaler mere til fonden. Altså skal amterne i sidste ende selv betale momsen til staten.

Endvidere kompliceres situationen af, at det ikke er umiddelbart logisk, hvorfor nogle ydelser i sundhedsvæsenet er momsbelagte, og andre er fritaget. Generelt er sundhedsydelser fritaget for moms, men omkostningerne til medicin er momsbelagt, selv om det indgår som et input til produktionen af sundhedsydelser. Denne manglende ligestilling gør, at når der laves nationale prioriteringer, skal ydelser, der bruger mange momsbelagte ressourcer, være 25% mere effektive for at konkurrere med ydelser, der anvender få momsbelagte ressourcer, hvis momsen inkluderes i analysen. Fx skal en tænkt ny medicinsk behandling, der kan erstatte et rehabiliteringsforløb, være 25% mere effektivt, før det kan betragtes som omkostningseffektivt, når momsen bliver medregnet. Men når der laves prioritering i det enkelte amt, behøver den nye behandling ikke at være mere effektiv, da momsfonden dækker udgifterne til momsen.

Således er markedspriser for de input, der anvendes i sundhedssektoren, ikke entydige. Nogle gange er den observerede pris af inputtet med moms, og andre gange er den uden. Hvis prisen på lægemidlet bliver observeret uden moms, så bør momsen ikke medtages, men hvis den observeres med moms, skal momsen medtages. Da den observerede pris på lægemidlet sandsynligvis vil variere i de enkelte tilfælde, kan det teoretisk korrekt kun afgøres, ved at man i hvert enkelt tilfælde finder værdien af alle tænkelige alternativer, og derigennem bestemmer værdien af inputtet. Dette er i praksis uoverkommeligt, hvorfor man bliver nødt til at tage en mere eller mindre pragmatisk beslutning om at medtage moms eller ej.

Det er uhensigtsmæssigt, at nationale og lokale prioriteringer kommer til at afvige på grund af historisk betingede udligningsregler for momsen. Desuden er det svært at argumentere for, at omkostningseffektiviteten for arbejdskraftintensive ydelser i sundhedsvæsenet skal prioriteres højere end kapitalintensive ydelser, specielt når dette forhold ikke gør sig gældende i den omgivende økonomi. Aktuelt, hvor sundhedsvæsenet oplever en stigende mangel på uddannet arbejdskraft, burde det måske snarere være omvendt, sådan at brug af knappe arbejdskraftressourcer blev tillagt en særlig høj 'skyggepris' i sundhedsøkonomiske analyser. Desuden vægtes det, at hele formålet med den mellemkommunale momsfond er, at kommunerne ikke skal anvende et 'inoptimalt' input-mix, fordi nogle ydelser er belagt/fritaget for moms.

Der er blandt sundhedsøkonomer i Danmark ikke konsensus om, hvorvidt udgifter til moms bør medregnes i en sundhedsøkonomisk analyse. Hertil kommer,at de ovenfor beskrevne forhold gør det vanskeligt at behandle udgifter til moms på en stringent teoretisk korrekt måde. Men for ikke at forfordele nogle typer af input frem for andre, accepteres det, at omkostninger til moms bliver behandlet som en transferering, altså at omkostningerne bliver opgjort uden moms. Dog skal man være opmærksom på, at denne praksis gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sammenligne omkostningseffektratioer for sundhedsvæsenet med de, der findes i momsbelagte sektorer.