Referat af 2. møde i Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl
Mødet fandt sted torsdag d. 30. oktober kl. 13-15.30 i Lægemiddelstyrelsen.
- Velkomst
- Nogle udfordringer med EPM – set med sygeplejerskeøjne - ved Gunilla Svensmark, Dansk Sygeplejeråd
- Status for Arbejdsgruppen for Risikolægemidler ved gruppeformanden
- Medicinrumsprojekt og introduktion til Global Trigger Tool i Danmark - ved Marie Lund Nielsen, Region Syddanmark
- Situationsrapport om identifikation om lægemidler (aflyst) - ved Ulla Høegh, Lægemiddelindustriforeningen
- Region Hovedstadens forvekslingsgruppe- ved Majken Petersen, Region Hovedstadens apotek, og Annemarie Hellebek
- Næste mødedato
- Eventuelt
Ad 1) Velkomst
Anne-Marie Vangsted bød velkommen. Charlotte Mortensen oplyste at der har været problemer med at få sendt mail ud til nogle af deltagerne fra sidste møde, hvilket har betydet færre tilmeldinger til dette møde. Marie Melskens fortalte kort, hvad Lægemiddelstyrelsen havde foretaget sig på patientsikkerhedsområdet siden sidste netværksmøde se vedhæftede præsentation.
Ad 2) Nogle udfordringer med EPM – set med sygeplejerskeøjne
Gunilla Svensmark (GS) præsenterede de udfordringer, som sygeplejerskerne oplever i den sekundære sektor. Se vedhæftede præsentation.
Manglende stregkoder på lægemidler var et af emnerne, som GS berørte. GS fortalte om sygeplejerskernes vanskeligheder pga. manglende stregkode eller kun stregkode på yderpakning af lægemiddel. Lægemiddelindustriforeningen (Lif), Industriforeningen for Generiske Lægemidler (IGL), Parallelimportørforeningen af Lægemidler (Pfl) og Amgros er gået sammen om at finde en løsning med stregkoder på inder- og yderpakning. Det blev kommenteret, at apotekerne ligeledes bruger stregkode som 2. kontrol.
GS efterspurgte undersøgelser af, om indførsel af det Elektroniske Patient Modul (EPM) har ført til mere patientsikkerhed. Indførsel af EPM har nedsat antallet af fejl grundet dårlig læsbarhed, mens der formentlig er opstået nye fejl grundet det elektroniske system.
På nuværende tidspunkt er EPM ikke certificeret. Det blev diskuteret generelt om kvalitetsstyring af processer på sygehuse herunder om certificering af EPM skulle indgå i sygehusenes certificering. Dansk Selskab for Patientsikkerhed vil sætte fokus på dette emne i 2009.
GS mente, at der burde udarbejdes en liste over hvilken type medicineringshændelser, der bør indrapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Lægemiddelstyrelsen svarede, at det er betydende hændelser, der skal indrapporteres, og i nogle tilfælde kan hændelsen bruges lokalt, og i andre tilfælde regionalt eller nationalt. På nogle sygehuse videresendes IT-hændelser til IT-afdelinger og medtages på lægemiddelkomitémøder.
Ad 3) Status for arbejdsgruppen ”Risikolægemidler”
Annemarie Hellebek (AMH) præsenterede gruppens medlemmer samt hvordan gruppen har tænkt sig at gribe arbejdsopgaven an. Se vedhæftede præsentation.
Marie Lund Nielsen (MLN) fortalte i den forbindelse, at Region Syddanmark havde igangsat en regional arbejdsgruppe om højrisikolægemidler. Det besluttedes at invitere en repræsentant til netværkets arbejdsgruppe om ”Risikolægemidler”.
Ad 4) Medicinrumsprojekt og introduktion til Global Trigger Tool
MLN præsenterede Region Syddanmarks projekt med optimering af medicinrum og introduktion til Global Trigger Tool (GTT). GTT er et redskab, som alle kan bruge til at drage læring af fejl, fx kvalitetsafdelingerne på sygehusene eller den enkelte afdeling.
Ad 5) Situationsrapport om identifikation om lægemidler
Præsentationen er udsat til næste netværksmøde, da Ulla Høegh desværre måtte melde afbud.
Ad 6) Region Hovedstadens forvekslingsgruppe
AMH fortalte om baggrunden for Region Hovedstadens forvekslingsgruppe.
Majken N. Pedersen fortalte om sagsbehandlingsarbejdet med forvekslinger. Forvekslingssagerne kategoriseres i samarbejde med klinisk farmakolog omkring farlighed ved forveksling af præparaterne. Den kliniske farmakolog har selv udarbejdet den anvendte skala. Det blev kommenteret, at der bør erfaringsudveksles mellem risikomanagere og Lægemiddelstyrelsen, da det forekommer at man regionalt eller nationalt allerede har behandlet en sag. Lægemiddelstyrelsen vil undersøge om det er muligt at orientere risikomanager, når der opstartes sag på baggrund af utilsigtet hændelse. Der blev forespurgt, om man eventuelt kunne informere om forvekslingsgruppens tiltag mere nationalt.
Ad 7) Næste møde
Næste mødedato aftaltes til torsdag d. 2. april 2009 kl. 13-16.
Ad 8) Eventuelt
AMH annoncerede, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed afholder tema om medicinafstemning d. 3. december 2008 kl. 13-16.
Marianne Møller spurgte om, hvad holdningen var til, at det ikke var samme person, som var repræsenteret i netværket og i arbejdsgruppen. Anne-Marie Vangsted svarede, at det ikke nødvendigvis behøvede at være samme person, da vi til arbejdsgruppen ønskede deltagere med specifik viden eller kvalifikationer.
- Amgros: Bente Dam
- Danmarks Apotekerforening: Linda Aagaard Thomsen
- Dansk Lægemiddel Information A/S: Louise Thrane, Christianna Marinakis
- Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Annemarie Hellebek
- Dansk Selskab for Sygehusapoteker: Majken Nørskov Petersen, Lene Stenbek
- Dansk Sygeplejeråd: Gunilla Svensmark, Janne Due Sommerset
- Fag og Arbejde: Ulla Rosenkvist
- Industriforeningen for Generiske Lægemidler: Lena Storm, Hospira
- Institut for Rationel Farmakoterapi: Marianne Møller
- Lægemiddelstyrelsen: Anne-Marie Vangsted, Charlotte Mortensen, Lene Havsteen, Marie Melskens
- Pharmadanmark: Sonja Paltoft
- Region Syddanmark, Center for Kvalitet: Marie Lund Nielsen
- Lægemiddelstyrelsen: Marianne Søborg Nielsen, Karin Povlsen